Как такового шаблона письма не существует, при возникновении конфликтной ситуации нужно обратиться к заведующему отделения и далее выше по иерархии учреждения, так же можно оставить запись в книге жалоб и предложений, на которую обязаны официально ответить. Важно помнить, что жалоба должна быть обоснованной.